原按:本案患者年逾七旬,正气已衰;且膀胱癌手术后,气血大伤,热邪久羁,津液耗惫。近患肺炎、泌尿系感染,叠进中西药,全属寒凉,遏阻气机,肺不宣降,津液不布,遂成痰浊。本证属热邪入营漕阴重伤,且肺失宣降,痰浊阻滞气机。所以初诊即以白芍、生地、麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生津,即王孟英所说:“阴气枯竭,甘寒溺润,不厌其多,”因“若留得一分津液,便有一分生机,”本案始终抓住地这一点,“刻刻顾其津液,”以保生机不绝。以羚羊角清营分之热;因痰浊阻滞肺失宣降,气机不畅,入营之热不得外达,故以前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊,黄芩清气分之余热,舍以畅营热外达之路而透热转气所以服后神清知饥,均为营热外透的标志。
二诊为食复。因食滞中阻,郁热上蒸,不仅阴伤,且有痰热蒙蔽心包之势,故除甘寒养阴之外,又加安宫牛黄丸以开内窍之闭,并加化滞和胃之品,宣畅气机,导营热外达,服后舌质虽绛有津,薄苔渐布,神志转清,均说明营热已开始外透。
两诊虽为同一病人,但因造成气机不畅,营热不能外透的原因不同,所以作为透热转气的用药也随之而异,温热一旦透转,则按其证辨证论治。
[按]:赵师认为叶氏“透热转气”法适用于温病任何阶段,透转的目的是给邪气以出路。温热邪所乃无形之邪,必凭藉有形而胶固难解。故欲使透热转气,必分析找出不能透转的原因,而后针对性用药。本案两用透热转气法,初诊神昏,乃因痰浊阻滞,气机不畅,故治用宣肺气化痰浊以为透热转气之法,服后神即转清。二诊时患者贪食过多,以致食复,复陷昏迷,此为食滞中焦,气机不畅,故于方中加入消食导滞之品以为透热转气之用。服之热退神清。可见透热转气用药原无定法,但总以调畅气机,令三焦通畅为要,则邪气自能透转外泄矣。
麻疹(麻疹合并肠炎)
方某,男,4岁
初诊
麻疹透见四日,昨日大便作泄,日行五、六次,便中带有脓血,身热较甚,体温38.4℃,神志欠佳,腹中作痛,大便气坠不畅,家属焦急特甚,故夜间来寓求医。
望之遍体麻疹透发甚佳,体温38.5℃,两手指纹色紫至气关,两手脉象滑数有力,尺部滑实,舌苔黄厚。小便短少,观其大便色深黄粘稠,似带脓血,腹中微痛,仍时咳嗽,夜问不能安静睡眠,手足心灼热特甚。此温热卫营合邪,疹毒特重,病中饮食失当,胃肠积滞蕴郁化痢,属麻疹合并痢疾之证。治须外以宣透其疹,内以泄化其滞,切不可再予饮食,必须慎食忌口,否则因循增重,而导致本不胜病。嘱病儿之母,一定只吃点稀粥,俟烧退痢愈,始可逐渐增些饮食,否则仍变坏证,莫谓言之不预也。
荆穗炭3克,葛根15克,黄芩4.5克,黄连3克,生甘草3克,焦山楂6克,二付
二诊
身热渐退,体温37
8℃,神志甚佳,麻疹似将透齐,昨日大便三次,后坠沉重已减,大便仍粘色深,腹痛亦有好转,两手指纹紫色较淡,已降至风关,两手脉象滑数,咳嗽较前大减。麻疹透齐已还,胃肠积滞渐化,舌苔黄厚渐轻,再“疏调胃肠,兼以导滞。
荆穗炭3克,葛根1.5克,黄连3克,赤芍6克,黄芩3克,炙草3克,焦山楂6克,二付
三诊
身热已退净,体温36.5℃,麻疹已愈,腹泄未作,昨目大便已正常,仅一次,夜间睡眠甚佳,指纹已降至风关,脉象濡滑。疹邪已愈,胃肠滞热亦轻,再以调理胃肠,以善其后,饮食寒暖千万小心,忌生冷荤腥之物。
蝉衣3克,僵蚕3克,黄连3克,焦麦芽6克。炙草3克,二付
四诊
诸恙皆愈,眠食如常,体温36.6℃,指纹脉象皆如常。停药慎食二周,避风凉,慎起居,以清淡饮食为消息善后之法。
[按],本例属麻疹合并肠炎,虽疹已透出,然洁不如法,必致内陷,则成逆证。故治疗宜将两顾。外以宣透其疹,内以清肠治痢。方选葛根芩连汤,一举两得,葛根有解肌透疹之功,芩连奏清肠止痢之效,加荆芥炭引入血分,仍具升和之力,焦三仙消导食滞,而除作痢之本,组方严密,投之即效。二诊、三诊均宗其法进退而愈。此案中值得玩味之处还在于强调忌口,不但病中忌之,病后嵌然当忌。先生嘱咐再三,用意至深。麻疹兼痢,全属滞热,是小儿常见之温病。经云“热病稍愈,当何禁之?曰:食肉则复,多食则遗,此其禁也。”凡温热病之治,例皆仿此。
肺痈1(大叶肺炎)
崔某,男,58岁,于1989年10月9日初诊。患者自二周前困患感冒,自觉发冷发热一天后出现咳嗽有白泡沫疲,胸痛胸闷,随去北大医院就诊,检查血白细胞21300/mm3,中性80%,×线片示右下肺大片浓密阴影,提示左下肺炎,用抗生素治疗一周,仍高热不退,症状加重,病人要求请赵老会诊。诊时见z身热恶寒,阵阵汗出,咳嗽气喘,痰多黄浊;胸闷且痛,舌质紫暗,苔白腻垢厚,脉濡滑且数,体温38.5℃。
辨证:痰湿郁热互阻,肺失宣降。
立法:清热化痰,宣郁肃降,防成肺痈,饮食清痰,忌食辛辣肥甘。
方药;苏叶子各10克,前胡6克,浙贝母10克,杏仁10克,枇杷叶10克,茅芦根各10克,冬瓜仁10克,苡米仁10克,葶苈子10克,焦三仙各10克,海浮石10克。
二诊10月11日
服上方3剂,咳嗽气喘、发热胸痛见轻,唯咳吐大量脓痰,腥臭无比,体温37℃。肺痈已成,用清热化痰,活瘀解毒消痈方法。处方z苇茎30克,桃仁6克,冬瓜仁20克,苡米仁10克,葶苈子10克,黄芩6克,苏叶10克,前胡6克,杏仁10克,浙贝母10克,枇杷叶10克,瓜萎仁30克,桔梗10克,生甘草10克,牛蒡子10克。男加西犀黄丸6克,分二次服。
三诊10月21日
服上方5剂,热退,痰量减少,臭味减轻。又服5剂,咳嗽脓痰以及臭味皆止,精神振作,纳食较佳,舌红苔白,胸透(一),体温36.5℃,血白细胞5000/mm3,中性70%。肺痈已愈,饮食当慎,防其复发。再以宣肺肃降,养阴清热方法。药用z杏仁10克,前胡6克,浙贝母10克,苇茎30克,沙参10克,桔梗10克,茯苓10克,炒莱菔子10克,焦三仙各10克,水红花子10克。服药10剂,以巩固疗效。