老师：从一诊得知患者水肿，内停水湿，湿与脾关系极为密切，应该弄清楚脾不健运，胃失受纳，是脾阳虚呢？还是脾气虚？若脾气虚则选用健脾益气，芳香醒胃的香砂六君子汤即可奏效。为何不效？应从湿邪特征分析，湿为阴邪，最伤人阳气，遇寒则凝，得温则化，得阳始运，故当以理中汤温热之剂以助阳温运，犹如"离照发空，阴霾自散"。脾阳久虚，损及肾阳，命火不足，脾失温煦，故加附子、肉桂补火以助脾运，脾阳得运则胃能受纳。附方如下：附子30g（先煮30分钟，不麻为度），肉桂6g（另兑），党参15g，白术15g，干姜log，炙甘草6g，当归9g，茯苓15g。1982年8月13日诊：服温肾回阳，健脾益气之剂，果然奏效。患者知饥，饮食顿增，头脑清晰，大便爽快，肢肿亦消，已能下床行走。上方得效，加陈皮9g，续服3剂，渴望速效。1982年8月21日诊：患者饮食如常人，精神振，诸恙若失，上方连服6剂愈而出院。
案3梁XX，男，65岁，演员，北京人。患者于1980年9月4日因心痛短气汗出而入院，经治心痛缓解，汗出止，但服西药后脘腹饱闷不舒、纳呆便溏、厌食油腻，口干尿多，舌红苔白，脉弦。服西药助消化药无效，又服健脾益气、养阴和胃之六君于汤，人参健脾丸（汤）加麦冬、乌梅、鸡内金、炒谷麦芽，健脾燥湿、解郁消食开胃之乎胃散，越鞠保和丸（汤）加焦槟榔、红豆蔻，仍不能取效。于1980年9月17日邀我诊治，观其脉证，知泄下已止，但仍食少纳呆，脘腹饱闷，得矢气及呃逆稍舒，素厌荤腥，口干思冷饮，夜间尤着，甚则令其寤，大便于，舌绛无苔如镜面，脉弦偶见结代。
学生：老师，从这一诊患者的表现阴虚比较明显，为什么前医从健脾燥湿、理气开胃方面论治？您是如何分析？
老师：这就是临床问题的复杂性。前医生诊视病人时，症情的反映尚不典型，经过上述治疗阴虚证表现逐渐比较突出了，也不能说前医毫无考虑，在方中加入麦冬、乌梅之类，但认为津液不足是水不化气，津不上承，况且运用上述方法也是治疗不思食的常用治法，而世人胃阳虚者居多。从本案病人具体情况分析，梁XX是X省着名京剧演员，工作繁忙，长期罹患陈旧性心肌梗塞、Ⅲ期高血压、慢性支气管炎，饮食稍有不慎即作泄，因此，患者素体阴虚，木火偏盛，阴津暗耗，乃致胃液不足，导引偏盛之肝阳，克犯阳明。清·叶天士曾提出"胃汁竭，肝风动"、"厥阴之气上千，阳明之气失降"的理论。况胃为阳土，喜润而恶燥，上述所用方药以燥为主，燥则伤津，胃中津液更显不足；肝属风脏，体阴而用阳，故呈现"阳常有余，阴常不足"的特点。叶氏认为"厥阴为风脏，阳明为盛阳"，二者最易缺乏阴液的滋润，相互影响而为病，从而鲜明地提出了脾胃阴虚之肝胃不和的证因。据此理论与现症，本案属肝胃阴虚，胃失和降之证。因肝胃阴虚，则如釜中无水，不能熟谷，故见纳呆。治疗上不宜辛散、温燥之晶，宗（内经）"损者益之"，"燥者润之"的治疗原则，选择甘凉、濡润之晶滋胃柔肝，这种治法与叶氏所云一致，叶氏云"所谓宜降则和，非用辛开苦降，也非苦寒下夺以损胃气，不过甘乎或甘凉濡润，以养胃阴则津液来复，使之通降而已矣"。试拟一方如下：沙参15g，石斛12g，玉竹10g，白芍10g，郁金10g，甘草6g，佛手6g，菖蒲3g，鸡内金10g，炒稻芽15g，荷叶5go1980年9月20日诊：服上方3剂，胃纳渐开，睡眠略安，口干减，二便通调，尚觉胃中不舒，继宜甘凉滋润之品，原方加红豆蔻6g，续服3剂。
学生：老师，为何上方效果这样明显，请您讲一讲。
老师：中医治病要抓住辨证论治，要抓住病情的变化，随证治之。本方之所以有效果，可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴；白芍、佛手柔肝理气而不伤阴；郁金解郁散结，菖蒲芳香理气，且不致甘凉过盛，二者兼治心疾；鸡内金、炒稻芽助消化开胃；荷叶性平和，升清降浊，益胃而不呆滞。全方共奏滋胃柔肝，理气和胃，消食开胃之功。药证相符，直达病所，故投药3剂而得效。1980年9月24日诊：上方得效，效如桴鼓。食谷味馨，已如常态，心中悦脘中舒，睡眠安稳，口亦不干，舌绛苔见薄白，津液来复，上方加女贞子10g，继服6剂，以资巩固。经随访3个月，一直饮佳调便。案4陈XX，男，61岁，干部。患者因排尿困难而入院，入院后行前列腺切除术，术后14天，患者不思食，遂请中医调理饮食。一诊：患者主要表现食欲不振，食后汗出；小便失禁，余沥不尽。舌红润白苔，脉沉细。宗内经所云"饮食饱甚，汗出于胃"。又肾司二便，肾气不固故小便频，甚则失禁、余沥不尽。故证属脾胃气虚，肾气不固，宜健脾固肾，益气开胃。拟六君子汤健脾益气，加焦四仙、乌梅以助消化；更加益智仁、菟丝子、补骨脂固肾缩尿。二诊：服上方3剂，精神略增，小便稍有控制，但仍不思食，观察舌体胖大，舌根白苔，脉象沉细。思考良久，认为术后伤肾，以致命门火衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳故见饮食少进，纳谷不香。改拟"补火生上法"。据《内经》所云"阳之不足，温之以气"，故选用金匮肾气汤加异功散。药用：附子15g（先煮20分钟，不麻为度），桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮9g，党参15g，白术15g，陈皮6g，炙甘草6g。三诊：仅服药3剂，饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚，有饥饿感。上方加砂仁9g，继服5剂，饮食恢复正常而出院。
学生：老师慧眼，二诊即抓住病本而获捷效，可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。
老师：本案系术后伤肾，肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳，故不思食。治疗宜用补肾温阳，补阳以配阴为主的方法，明·张景岳指出，"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷"。选"金匮肾气汤"正合此意。不思食案专事补肾而获捷效，进一步证实了许叔微所说"补脾不如补肾"的见解。
"诸风掉眩，皆属于肝"的临床运用
长春中医学院教授段成功
病例1杨XX，男，43岁，干部。患阵发性头痛10余年，近2个月加重，前来就诊。10余年来，每日下午2时左右开始头痛，持续数小时后方可缓解，痛时伴有眩晕、恶心、心烦等。经服中、西药效果不明显。近2个月来逐渐加重，发作时以巅顶、后头部疼痛为主，剧烈难忍，不能正常工作，服用镇痛药后仍不能缓解。观其体态胖大，颜面潮红，查其舌红、体胖大边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦数无力。辨证：肝虚生风风热头痛。治法：养阴清热，活血祛风。方药：生地50g，吴萸5g，川芎15g，黄芩15g，羌活15g，龙骨50g，牡蛎50g，夏枯草10g，菊花20g。水煎服，每日l剂。治疗经过：服药3剂后，自觉眩晕、恶心明显好转，头痛亦缓解。8剂后头痛明显减轻。于上方去羌活，加山楂片20g。共服药12剂，基本痊愈。追访5年未复发。
病例2张X，女，52岁。以发作性眩晕3日就诊。该患1年前患突发性眩晕，西医确诊为"美尼尔氏综合征"，经治疗好转。3日前因劳累、动怒复发。现症头晕目眩，头部不敢转动，动则天旋地转，恶心、呕吐，有强烈的恐惧感。经用西药阿托品、安定、培他定等，未见明显好转。查其舌红、苔黄、脉沉细数无力。辨证：肝郁气滞，肝风内动。治则：养阴清热，平肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。天麻15g，钩藤15g，龙骨50g，牡蛎50g，牛膝15g，龟板20g，代赭石20g，天门冬15g，麦门冬15g，茵陈20g，玄参15g，甘草10g，川楝子15g，生地20g，白芍上5g。水煎服。每1.5日1剂。治疗经过：服药1剂即明显缓解，已能坐起进食。2剂后可下地行走，已无恶呕之症，只是不敢突然转头，守方连服5剂，诸症悉解，调养几日后上班工作。
病例3于XX，女，34岁，以3年来经常失眠为主诉就诊。该患3年前因与婆母口角，心情抑郁，后发生失眠、多梦，逐渐加重。现症头晕、乏力、消瘦、纳呆、烦躁易怒，每日睡眠4-5个小时，且多梦，醒来颇觉疲乏。查其舌尖红，苔薄黄，脉细数，左关弦。细观其头部有轻微的不自主颤功，再查其双手也不停颤动，追问其病情，自诉手足经常"抽筋"。辨证：虚风内动，热扰心神。治法：疏肝健脾，安神熄风。方药：党参15g，清半夏15g，天麻15g，钩藤15g，石决明30g，灵磁石30g，柴胡15g，白芍10g，甘草10g，茯苓15g，当归15g，白术15g，丹皮15g。水煎服，每日1剂。以铁锈水浸药后再煎。治疗经过：服药3剂后，自觉诸症见轻，但失眠仍无明显好转。上方去天麻、钩藤，加夜交藤15g，元参15g。继服3剂。自诉睡眠明显好转，头晕、乏力见轻。守原方加减，共服药20余剂，诸症悉解，健康如初。嘱其调节生活节奏，保持心情愉快，遇事不急不躁。患者遵医嘱，至今健康。