一先血后便为近血。谓其血即聚于大肠。去肛门近。故曰近血。此有两等证治。一为脏毒下血。一为肠风下血。
脏毒者。肛门肿硬。疼痛流血。与痔漏相似。仲景用赤豆当归散主之。取赤豆芽以疏郁。取当归以和血。赤豆性能利湿。发芽赤色。则入血分。以为排解之用。当归润滑养血。以滋大肠。则不秘结。仲景略示其端。以为治脏毒者。必须利湿热。和血脉也。非谓此二药外。别无治脏毒之法。吾即此药引而伸之。若大肿大痛。
大便不通者。宜解毒汤。取防风枳壳等疏理其气。即赤豆芽义也。取大黄赤芍等滑利其血。即仲景用当归之义也。若大便不结。肿痛不甚者。不须重剂。用四物汤。加地榆荆芥槐角丹皮黄芩土茯苓地肤子苡仁槟榔治之。四物汤。即仲景用当归养血之义。所加诸药。即仲景用赤豆芽。以疏利湿热。而解血郁也。仲景但用养血疏郁。今恐湿热难解。故兼用清药。欲止血者。兼服锻石散。亦可。
脏毒久不愈者。必治肝胃。血者肝所司。肠者胃之关。胃若不输。湿热于肠。从何而结为脏毒哉。肝之血分如无风火。则亦不迫结肛门矣。治胃宜清胃散。加银花土茯苓防己黄柏苡仁车前子。升清降浊。使阳明之湿热。不再下注。则脏毒自愈。治肝者宜龙胆泻肝汤。逍遥散。
又有肺经遗热。传于大肠。而久不愈者。必见寸脉浮数洪涩。口渴溺黄。咳逆等病。方用人参清肺汤。取乌梅粟壳酸涩之品。以收敛肺气。而余药安肺。肺自不遗热与肠矣。若去此二味。而用薄荷桔梗以代之。则又义取解散。在人变化耳。
肠风者。肛门不肿痛。而但下血耳。脏毒下血多浊。肠风下血多清。仲景书无肠风之名。然伤寒论云。太阳病。以火攻之。不得汗。其人必躁。到经不解。必圊血。太阳病下之。脉浮滑者。必下血。两条皆谓太阳。外邪内陷而下血。又云阳明病。下血谵语者。为热入血室。厥阴篇云。若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。此即今所谓肠风下血之义。夫肠居下部。风从何而袭之哉。所以有风者。外则太阳风邪。传入阳明。协热而下血。
内则厥阴肝木。虚热生风。风气煽动而血下。风为阳邪。久则变火。治火即是治风。凡治肠风下血。总以清火养血为主。火清血宁。而风自熄矣。寿世保元。用槐角丸统治之。而未明言其义。吾谓此方。荆防。治太阳阳明传入之风。乌梅川芎。治肝木内动之风。余药宁血清火。以成厥功。宜其得效。然而外风协热。宜得仲景葛根黄连黄芩汤之意。使内陷之邪。上升外达。不致下迫。斯止矣。治病之法。高者抑之。下者举之。吐衄所以必降气。下血所以必升举也。升举。非第补中益气之谓。开提疏发。皆是升举。葛根黄连黄芩汤。加荆芥当归柴胡白芍槐花地榆桔梗治之。若肝经风热内煽。而下血者。必见胁腹胀满。口苦多怒。或兼寒热。
宜泻青丸治之。逍遥散。小柴胡。均可加减出入。谨按。肝风所以能下血者何也。肝主血。血室又居大肠膀胱之间。故热入血室。有小便下血之证。内有积血。有大便黑色之证。盖肝血上干。从浊道则吐。从清道则衄。肝血下渗。从清道则尿血。从浊道则下血。肝为风木之脏。而主藏血。风动血不得藏。而有肠风下血之症。上数方。力足平之。或用济生乌梅丸亦妙。以乌梅敛肝风。以僵蚕息肝风。风平火息。而血自宁矣。然肝风动血。宜得仲景白头翁汤之意。以清火消风较有力量。或四物汤合白头翁汤。兼补其血。治风先治血。
血行风自灭。此之谓也。如无白头翁。则择柴胡青蒿白薇代之。桑寄生。得风气而生。代白头翁更佳。又曰肝经之横。以肺经不能平木故也。肺与大肠又相表里。借治肺经。亦隔治之一法。虚者人参清肺汤。实者人参泻肝汤。
凡肠风脏毒。下血过多。阴分亏损。久不愈者。肾经必虚。宜滋阴脏连丸。启肾阴以达大肠最妙。六味丸。加苁蓉槐角皆宜。
一先便后血为远血。谓其血在胃中。去肛门远。故便后始下。因名远血。即古所谓阴结下血也。黄土汤主之。黄土名汤。明示此症。系中宫不守。血无所摄而下也。佐以附子者。以阳气下陷。非此不能举之。使黄芩者。以血虚则生火。故用黄芩以清之。仲景此方。原主温暖中宫。所用黄芩。乃以济附子之性。使不燥烈。免伤阴血。普明子谓此症必脉细无力。唇淡口和。四肢清冷。用理中汤。加归芍。或归脾汤。十全大补汤。时医多用补中益气汤。以升提之。皆黄土汤之意。凡中土不能摄血者。数方可以随用。但仲景用温药。兼用清药。知血之所以不宁者。多是有火扰之。凡气实者。则上干。气虚者则下陷。今医但用温补升提之药。虽得治气虚之法。而未得治血扰之法。予即仲景之意。分别言之。若阴虚火旺。壮火食气。脾阴虚而肺气燥。失其敛摄之制者。人参清肺汤治之。若肝经怒火。肺经忧郁。以致血不藏摄者。归脾汤。加炒栀麦冬阿胶五味。或用丹栀逍遥散。加阿胶桑寄生地榆。此即黄土汤主用黄芩之义也。若系虚损不足。下血过多。脾气不固。肾气不强。面色萎黄。手足清厥。六脉微弱虚浮者。宜大补肝脾肾三经。人参养荣汤补脾。胶艾四物汤。加巴戟甘草补肝。断红丸补肾。此即黄土汤主用附子之义也。能从此扩而充之。自有许多变化。岂楮墨间所能尽者。
予按此证。与妇人崩漏无异。女子崩中属虚陷。此病亦属虚陷。女子崩中属虚寒。而亦兼有虚热者。男子此症亦属虚寒。而亦兼有虚热者。盖女子之血有经。男子之血亦有经。同是离经之血。下泄而出。故病情相类也。但所出之窍。各有不同。崩漏出前阴。故多治肝以和血室。便血出后阴。故兼治肺肾以固肠气。肾主下焦。主化气上升。肾足则气不下陷。肺与肠相表里。肺气敛则肠气自固。医者能知此理。而又参用女子崩中之法。可以尽其调治。
又按此证。与吐衄同是血病。然一则其气上行。一则其气下行。故虚实治法。略有不同。
便脓：此证有二。一是内。一是痢疾。
一内在上中焦者。其脓已溃。呕吐而出。在下焦者。或少腹。小肠。胁。肝。脓血均从大便泻出。初起时。其部分必隐隐刺痛胀满。脉沉滑数。甚则痛如刀锥。欲病此者。未有口不发渴。大凡血积。均应发渴。
初起血已凝聚。故应发渴。此时急夺其血。则不酿为脓。以免溃烂之险。用丹皮汤。加乳香没药柴胡荆芥山甲治之。如血已化脓。便宜排脓。赤豆苡仁汤。逐水即是排脓。溃后属虚。宜补养生肌。八珍汤主之。参看吐脓门自详。
客问积血何以变而成脓。答曰。血者阴之质也。随气营运。气盛则血充。气衰则血竭。气着则血滞。气升则血腾。故血之运。气运之。即瘀血之行。亦气之行。血瘀于经络脏腑之间。既无足能行。亦无门可出。惟赖气运之。使从油膜达肠胃。随大便而出。是气行而血自不留也。若气不运之。而反与相结。气为血所郁则痛。
血为气所蒸则化为脓。今举外证比例。凡气盛者疮易托化。气虚者疮难托化。气即水也。气至则水至。故血从气化。则从其水之形。而变为脓。刀伤粘水。亦从水而化脓。水即气之质。血从气化。有如此者。是故闪跌血积。得气化之。则肿处成脓。不得气化之。则肿处仍是血。以知血从气。气运血。凡治血者必调气。使气不为血之病。而为血之用。斯得之矣。
一痢症便脓者。其症里急后重。欲便不便。或白或赤。或赤白相半。或下痢垢浊。皆非脓而似脓者也。夫胃肠之中。除却糟粕。只微有脂膏水液而已。膏脂属血分。水液属气分。病气分则水混而为白痢。病血分则血扰而为赤痢。气血交病。则赤白相半。由何处酿成真脓。而从大便泄出哉。有之。则毒聚肠胃。将肠胃膏脂血肉。蒸化为脓。或下如烂瓜。或如屋漏水。此腐肠溃胃之危候。与疮之腐烂无异。此非寻常治痢之法。所能克也。吾今借仲景之法证之。乃得有胆有识之术。仲景云。阳明病。脉数下不止。必协热而便脓血。
少阴病。下利便脓血者。可刺。厥阴病。脉数而渴者。必圊脓血。以有热故也。此虽无方。然曰可刺。曰有热故也。已示人泻湿清热之法。防风通圣散。去麻黄芒硝。加赤豆防己。为表里泻实之大剂。地榆散。为清热之通剂。仲景又曰。少阴病。下利便脓血者。桃花汤主之。此汤温涩。似与可刺有热之说。大相径庭。不知病久。