夫疟因暑邪久留,而内着于募原,故发作有时,日不再作。此因风邪泊于营卫,动静无常,故一日再发,或三度发耳。邪气稽留于皮毛肌肉之间,固非桂枝汤之可解,已经汗过,又不宜麻黄汤之峻攻。故取桂枝汤三分之二,麻黄汤三分之一,合而服之,再解其肌,微开其表。审发汗于不发之中,此又用桂枝后更用麻黄法也。后人合为一方者,是大背仲景比较二方之轻重偶中出奇之妙理矣。
桂枝麻黄合半汤
桂枝汤(三合)、麻黄汤(三合)
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,面有赤色者,是阳气拂郁在表不得越。因前此当汗不汗,其身必痒,法当小发汗,故以麻、桂二汤各取三分之一,合为半服而急汗之。盖八九日来,正气已虚,表邪未解,不可不汗,又不可多汗,多汗则转属阳明,不汗则转属少阳。此欲只从太阳而愈,不再作经,故立此法耳。此与前症大不同,前方因汗不如法,虽不彻,而已得汗,故取桂枝二分,入麻黄一分,合为二升,分再服而缓汗之。此因未经发汗,而病日已久,故于二汤各取三合,并为六合,顿服而急汗之。两汤相合,泾渭分明,见仲景用偶方轻剂,其中更有缓急、大小、反佐之不同矣。原法两汤各煎而合服,犹水陆之师,各有节制,两军相为表里,异道夹攻之义也。后人算其分两合为一方,与葛根、青龙辈何异?
桂枝二越婢一汤
金匮越婢汤、麻黄、石膏、甘草、姜枣太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,故立此方。本论无越婢症,亦无越婢汤,后人取《金匮》方补之。窃谓仲景言不可发汗,则必不用麻黄;言无阳,是无胃脘之阳,亦不用石膏。古方多有名同而药不同者,安可循名而不审其实也?此等脉症最多,宜用柴胡桂枝为恰当。
喻嘉言云”越婢者石膏之辛凉也,以此兼解其寒。“夫辛凉之品,岂治寒之剂乎?考越婢方,比大青龙无桂枝、杏仁,与麻黄杏子石膏汤同为凉解表里之剂。此不用杏仁之苦,而用姜、枣之辛甘,可以治太阳阳明合病、热多寒少而无汗者,犹白虎汤证背微恶寒之类,而不可以治脉弱无阳之证也。
《外台秘要》云”越脾汤易此一字,便合《内经》脾不濡,脾不能为胃行其津液之义。“是脾经不足而无汗者,可用此起太阴之津,以滋阳明之液而发汗。如成氏所云”发越脾气者是也。“然必兼见烦渴之症,脉虽不长大,浮缓而不微弱者宜之。
桂枝加附子汤
太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,此发汗不如法也。病在太阳,固当发汗,然得微似有汗者佳。发汗太过,阳气无所止息,而汗出不止矣。汗多亡阳,玄府不蔽,风乘虚入,故复恶风;津液外泄,不能润下,故小便难。四肢者,诸阳之本,阳气者,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,故筋急而屈伸不利。此离中阳虚,不能敛液,当用桂枝汤补心之阳,阳密则漏汗自止,恶风自罢矣。坎中阳虚,不能制水,必加附子以固肾之阳,阳回则小便自利,四肢自柔矣。漏不止与大汗出不同。服桂枝汤后,大汗出而大烦渴,是阳陷于里,急当滋阴,故用白虎加参以和之。用麻黄汤遂漏不止,是阳亡于外,急当扶阳,故用桂枝加附以固之。要知发汗之剂,用桂枝太过,则阳陷于里,用麻黄太过,则阳亡于外。因桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽大汗出,而玄府仍能自闭,但能使阳盛,断不致亡阳。又与汗出不解者异。此发汗汗遂不止,是阳中之阳虚,不能摄汗,所以本证之恶风不除,而变症有四肢拘急之患、小便难之理,故仍用桂枝加附,以固太阳卫外之气也。彼发汗汗出不解,是阴中之阳虚,汗虽出而不彻,所以本证之发热不除,而变症见头眩身振之表、心下悸之里,故假真武汤以固坎中真阴之本也。与”伤寒,自汗“条似同而实异。彼脚挛急在未汗前,是阴虚;此四肢急在发汗后,是阳虚。自汗因心烦,其出微;遂漏因亡阳,故不止。小便数,尚不难;恶寒微,不若恶风之甚;脚挛急,尚轻于四肢不利也。彼用芍药甘草汤,此用桂枝加附子,其命剂悬殊矣。