法宜苦辛通降,如黄芩滑石汤、半夏泻心等汤,量加栝蒌以通之。阴虚者,加以育阴。如舌苔黄浓,脉息沉数,中脘按之微痛不硬,大便不解,此无形湿热与有形渣滓相搏,按之不硬,多似败酱色溏粪,宜兼用酒煮大黄为丸,缓化而行,重者加熟大黄、元明粉磨荡而行。设使大剂攻下,走而不守,则必宿垢不行,反行稀水,徒伤正气,变成坏证。若舌苔黄如沉香色,或黄黑而燥,脉沉实而小,甚者沉微似伏,四肢发厥,或渴喜热饮,此皆里气不通之象,酌用三承气汤急下之。中脘痞满按痛,邪在胃腑,宜小承气汤。当脐及小腹按痛,邪在小肠,胃脘下口及脐两旁按痛,邪在大肠,热结旁流,按之硬痛,必有燥矢,均宜调胃承气汤咸苦下之。脘腹均按痛,痞、满、燥、实、坚悉具,痞满为湿热气结,燥实坚为燥矢,甚则上蒸心包,下烁肝、肾,烦躁、谵语、舌卷、囊缩,宜大承气汤急下之。阴伤者加鲜生地、元参、知母、芦根之类足矣。盖速下其邪,即所以存津液也。少腹按痛,大便色黑如漆,反觉易行,其人喜笑若狂,是肠胃蓄血,上干包络,小便色黑自利,是膀胱蓄血,均宜桃仁承气汤急下之,或合犀角鲜地黄汤,以清包络。发黄、小便不利、腹满者,茵陈蒿汤下之。其有气虚甚而邪实者,宜参黄汤;阴亏甚而邪实者,宜护胃承气汤去芒硝,或增液承气汤下之;即虚极不任下者,宜用鲜生地汁、小生地汁、元参、知母、栝蒌、麻仁、蜂蜜、梨汁,稍加姜汁之类,滑以去着,辛以润燥。慎勿当下不下,徒用滋腻,俾邪无出路,转致伤阴;亦勿迟回顾虑,致令失下,虚人尤不可失,失则邪愈盛、正愈衰,后即欲下而不可得矣。更有邪热化燥,伤及肾阴,旦慧夕剧,面少华色,或邪伤肝之经脉,发痉、发厥,审其有热无结,则又惟有酌用增液、二甲复脉等汤,养阴托邪而已。又有发黄、小便不利而渴、腹不满者,及热入膀胱,小便涩痛者,桂苓甘露饮最妙。其或病中遗滑,湿热袭入精窍,小便涩痛者,甘露饮加龟板、石决明、芦根,一面养阴,一面化湿,两不相悖。湿热化气,病患之地气者又如此。
至于暑,即湿热合邪,酝酿为害,与前证无异。伏暑及伏暑晚发,较春夏温病来势稍缓,而病实重。初起微寒发热,午后较重,状似疟疾,而不分明;继而但热不寒,热甚于夜,天明得汗,身热稍退,而胸腹之热不除,日日如是,往往五七候始解。推此病之由,总缘阴虚之质,夏月汗多伤液,内舍空虚,阳浮于外,暑湿合邪,深踞膜原,夏月伏阴在内,阳邪处于阴所,相安无事,然虽暂无患,必有焦烦、少寐、饮食少纳,面少华色之象,秋来阳气渐敛,邪与正争而病作矣。初起邪在气分,必须分别湿多热多,尤须知此病从阴虚而得,邪热一传阴分,即当以育阴养液托邪为第一义。余前谓阴柔滋腻不可误用者,谓邪在肺经气分,气为邪郁,不能敷布水精,而见烦渴、舌赤诸燥象,自当轻清开化,若用阴柔,则肺气愈遏,金不生水,燥必转甚,邪近心宫。邪闭心宫,亦当轻虚开泄,若用阴柔,则心气愈遏,邪无出路,闭必益甚;邪已传里,即当攻下,若但用阴柔,是扬汤止沸,非釜底抽薪。此皆不当用而用之者也。余岂谓阴柔养液之不可用乎?况伏暑本由阴虚得乎!虽然,亦自有辨伏暑有湿辛淡法,忌用凉药;热多者,舌苔黄滑,或黄腻,脉息细数而遏,口干频饮而不能多,宜用前辛凉淡法。邪在膈膜上下,乃由表传里之渐,舌苔黄腻而浓,胸痞、脘闷、干呕、心烦、口渴,乃湿热与气相搏,虽近乎里,却仍在气分,宜用前辛苦通降法。邪传心包,用宁上丸开法。若传及肝、肾,见有阴虚诸证,即宜加养液,如南北沙参、元参、细生地、麦冬、鲜石斛、玉竹、龟板、阿胶之类。邪未传里时,寒已退、而热不解者,亦用此法。若邪已传里,而多,或虽多而仍觉不爽,宜于辛苦剂中,加熟大黄、栝蒌缓通之,或酒煮大黄为丸缓化之,往往服一二钱,大解一次,再服再解,不服不解,如此服五七次,行五七次,而邪始尽。非病者多食之过也,亦非宿滞之多也,乃膜原伏有暑湿,脾胃因散输不力,小肠亦变化机迟,所进谷食,皆化糟粕,不化津液,所以屡解不尽。暑湿本属浊邪,以浊附浊,胶滞缠绵,焉能脱然而解?若初起误用辛散,传里又误用峻下,必致亡阴,变成神昏、痉厥、脱厥不救。
其有里邪已尽,热仍不退者,审其舌无多苔,或苔薄而无质地,则一以育阴养液托邪为主,如北沙参、大生地、玉竹、元参、麦冬、龟板之类。虚甚而神气消索,无热象者,甘凉犹不中HT,宜用甘平甘润之剂,如六味地黄汤、复脉汤之类,频进而垫托之,切勿见其不效,中途易法,致令不救。往往上焦之邪,因中无砥柱,内舍空虚,乘虚内陷,得育阴垫托,从中、下焦血分,复还气分,发白而解。白细小,色白有水,多发于胸腹、缺盆、肩颈为阴涸之象。亦有育阴垫托,由里还表,邪从汗解,将欲汗时,脉必浮缓,苔必宣松,汗解后,舌苔有即退者,有迟一二日始退者,必得苔净、脉静、身凉,舌之两旁生薄白新苔,方为邪尽。一切外邪、伏邪,均系如此。
更有妇女经水适断、适来,而病温者,热入血室,旦明夕昧,夜更神昏,低声呓语,如见鬼状,甚有当面与言,若罔闻知,而户外之事,反能闻之见之者,人咸以为怪,而非怪也。盖肝藏魂,肺藏魄,魄强者魂乃安。今热入血室,血液耗尽,肝为将军之官,最恶血燥,肝血既燥,又加水竭金枯,肾水不足以涵濡,肺金不足以灌溉,肝遂不能自藏其魂,而飞扬外越,名曰离魂。离魂则出入无时,故户外之事,皆能闻且见之也。又有病者自觉己身化作两人并卧者,亦离魂所致。虚劳等证,往往如此。治法一以大剂甘润育阴为主。初病热入血室,仲景尝用小柴胡汤领邪外出,余尝以青蒿易柴胡,加生地、当归、元参、麦冬养血养阴,山栀、泽泻导血室之邪,下行膀胱,以为出路。有瘀少腹按痛者,加赤芍、桃仁、鳖甲、龟板化瘀滋阴;暑未尽者,黄芩、半夏苦辛化邪。最忌攻下,即有实邪,亦必审其舌苔黄燥而有质地,脘腹按痛,大便不解,或经水适来,邪搏瘀停,少腹板痛,或大便色黑如漆,实有热结、停瘀见证,方可用桃仁承气汤下之,尤须加生地、当归、元参、麦冬养血滋阴,以固其本。盖水浅者舟停,水足则舟自行也。妇人产后病温,亦当如此。其有产前病温者,见有里证,当下则下。盖胎因邪不安,去邪即是安胎,但宜加养血药。
又有暑湿合邪病疟,或伏暑晚发,转为疟疾,此与寻常疟疾不同,脉苔见证,皆与伏暑无异,但作止有期,病势较减,治法与伏暑无异,亦要分别湿多热多,酌用辛淡、辛凉、辛苦等剂。按暑湿疟邪,伏于膜原半表半里,与少阳半表半里无涉。今时概用小柴胡汤,不独不效,往往致肝胆相火与湿热同升为病,而见发呕、发痉、发惊等证。夫伤寒病邪在少阳,寒热往来,是寒已而热,热已而寒,往来不断,而无止期,故曰“往来”,不曰“来往”。