右狀請前條十二月四季之中，用事天官君將吏兵，一合下，主為某分解身中衰災，收除鬼炁，延命生筭，免災脫厄，分解災忌，平安無他，急急如律令。上請束方收除五炁君一人，兵士十萬人；上請南方收除五黑君一人，兵士十萬人，上請西方收除五炁君一人，兵士十萬人，上請北方收除五炁君一人，兵士十萬人，上請中央收除五炁君一人，兵士十萬人。右狀請前條五方用事天官君將吏兵士，各十萬人，一合下，主為肉人某身中收除五方五色虛耗，鬼炁災厄度脫，生黑布流，急急如律令。
　　上請春三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人，上請夏三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人，上請秋三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人，上請冬三月治病功曹吏十二人，官將百二十人，兵士十萬人。
　　右狀請前條十二月春夏秋冬四季九十日中，用事天官君將吏兵士各十萬人，一合下，主為男人某身中解災度厄，削除死籍，定上生名，上壽一百二十歲，為上古種民之次，急急如律令。
　　上請子年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請丑年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請寅年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請卯年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請辰年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請巳年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請午年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請未年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請申年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請酉年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請戌年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人，上請亥年解計君一人，官將百二十人，兵士十萬人。
　　右狀請前條十二歲月日時中，上計并建除滿平定執，破危成收，開閉等日天官君將吏兵各十萬人，一合下，主為肉人某身中解災度厄，削除死籍，定上生名，上壽百二十歲，元辰對會，連星死運，一切除蕩，如願之日，被受重恩，謹狀。
　　謹條天地水三官神鬼名字，曹府傳治件別如左。
　　請大道仁慈垂賜飛騰驛馬，走詣諸處神祇符廟之中，若肉人某三魂七魄擊在丘墓，外（歹＋羊）百鬼牢獄之中，次第求覓，拔出付與身中，悉令備具，若不具者，走詣東方河伯水官門下求覓之，若不具者，又詣中吏河伯水官門下求覓之，若不具者，又詣三天水曹門下求覓之，若不具者，又詣太歲大將軍門下求覓之，如不具者，又詣太祖父母家親丈人，并客死外亡男女之鬼亡魂門下求覓之，如不具者，又詣北時司命府獄門下求覓之，如不具者，又詣月建前後八神門下求覓之，如不具者，又詣五部土公宅龍門下求覓之，如不具者，又詣主簿孝春門下求覓之，如不具者，又詣司空校尉上府門下求覓之，如不具者，又詣司徒校尉上府門下求覓之，如不具者，又詣北鄧二十四獄門下求覓之，如不具者，又詣宅中真官夫人門下求覓之，如不具者，又詣寒溫井鼇門下求覓之，如不具者，又詣三丘五墓塚訟門下求覓之，如不具者，又詣行年本命六甲禁忌門下求覓之，如不具者，又詣三十六獄門下求覓之，如不具者，又詣天地水三官曹府之中求覓之，請乞太上大道君將吏兵詣諸曹府之中，求覓肉人某三魂七魄，付與身中，衰厄度脫，壽命延長，死中得生，厄中得度，如蒙所願之日，被受大道慈育重恩，謹狀。
　　即日通詣
　　泰玄都云云，但由肉人不閑科法，奉道多違，招延不利，比來為家轗軻，宅舍凶虛，夢想紛紜，鬼炁屯結，人口癭疼，卜決多忌，肉人某辭列，自入今歲來，身中年命有災，厄眾難等，壽窮盡災，殺加臨連星，厄運名入三官死解上計簿中，五刑六害之內，上為天羅所纏，下為地網所繞，深恐一旦不自免脫災厄禍難之忌，闔家私心，宿夜憂怖，莫知何計，唯以一心上憑大道，委命至真告訴，向臣求乞章表，以為肉人某扶衰度厄，延命生算，增年益壽，追魂拔魄，付與身中，悉令備具，收斷中外強姅精邪注祟復連鬼賊之炁，悉令次第滅除，保其年命，若入死圖即云云厄君一人，官將百二十人一合下，主為肉人某防保身命，安魂定魄，削除死籍，定上生名，倍倉益穀，延命生算，扶衰度厄，生炁布流，拜章之後，住宅清宜，人口康健，災衰度脫，永無天災，罪負消除，百靈匡衛，所請天官君將吏兵隨臣三會都章，言功舉遷，以為效信，恩惟太上無極大道太上師尊上官典者，垂慈省理，謹為弟子某拜諸天官君將吏兵，求乞扶衰度厄，增年益壽，三天請命，追魂拔魄，付與身中，悉令備具，太醫治病，防保身命，平安無他，臣謹為拜上乞恩章一通，上詣某天曹，伏須告報，臣誠惶誠恐，．稽首頓首，再拜以聞。