天曹，恩惟
　　太上老君太上丈人，天師女師三師君夫人門下典者五炁君等，留念小臣所上文書，以時上達
　　天府，乞真炁下流，覆蔭弟子某身及家口大小，良賤平安無他，永保元吉，弟子某家大小，所有深災重障疾病之者，早蒙除差，度脫無餘，復連外祥遊逸諸鬼，並乞消滅，宅舍安泰，凶神惡鬼遠避他方，不相謀議，出入經行，善神扶衛，水火為滅，金石為開，仰銜罔極，謹為上請束方九夷生算君一人，官將百二十人，上請南方八蠻生筭君一人，官將百二十人，上請西方六戎生筭君一人，官將百二十人，上請北方五狄生筭君一人，官將百二十人，上請中央三秦戊己生籌君一人，官將三十九萬人，今所請天官君將吏兵，一合來下，主為弟子某身拔出魂魄，恐閉擊在其星宮之中，或在角亢氏房心尾箕，斗牛女虛危室壁奎婁，胃勗畢貲參井鬼，柳星張翼輯，二十八宿，三十五星官等，一合來下，主為弟子某身及家口大小，上解天羅，下除地網，消災度厄，斷絕外，復連之鬼，並令破散消滅無餘，病者除差，食飲通利，還顏復色，四大調和，平復如本，人口大小良賤等身，各乞扶祐，安隱無他，所向元吉，仰荷重恩，謹為上請正月寅上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，上請二月卯上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，上請三月辰上解擊大將軍一人，兵士十萬人來下，上請四月巳上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，上請五月午上解擊大將軍一人，兵士十萬人來下，上請六月未上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，上請七月申上解擊大將軍一人，兵士十萬人來下，上請八月酉上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，上請九月戌上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，上請十月亥上解擊大將軍一人，兵士十萬人來下，上請十一月子上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，上請十二月丑上解繫大將軍一人，兵士十萬人來下，今所請十二月解繫將軍吏兵等，乞願具官一合來下，為弟子某身及家口大小等，所有深災重疾，次為除解，或年中之厄，月中之厄，日中之厄，時中之厄，並乞真炁一切除解，超然過度，永保元吉，重請北方上仙解厄治病功曹千二百人，謹請素男素女十二人，謹請南昌宮河洛抽魂拔魄君一人，兵士千二百人，上請天醫治病功曹十萬人，地醫治病功曹十萬人，一合來下，主為弟子某身及家口大小，解脫羅網，過災度厄，拔出三
　　魂七魄，付與身中，悉令備足，災厄度脫，病患除差，了了無餘，先亡後死外昇等鬼，永辟異方，凶人謀議，一切消滅，乞使眠夢真正，宅舍清寧，大小家口，被蒙清吉，安隱無他，伏乞大道真官將吏兵士，為弟子某等，於天地水三官、五嶽四瀆、三河四海、百鬼牢獄門下，求覓弟子某身及家口大小等，或有年窮算盡之厄，魁綱加臨之厄，元辰勾絞之厄，五行相尅之厄，上從一厄，乃至九厄百二十刑厄，次乞解除追攝魂魄，付與身中，即令痊差，如不見者，請為約問，先代亡人三坵五墓門下，求覓弟子某身三魂七魄，女三魂十四魄，付與身中，如不見者，約問太山二十四獄之中，求覓某魂魄，付與身中，所有深災重厄，千病萬痛，即蒙除差，千災萬厄，究盡無餘，性命完全，平復如本，四支五體，三宮六腑，七竅榮衛，三百六十骨節，千二百形影，萬二千精光，五色瑠璃，赤白在身若天倉乏少，益其斗斛，年命短促，加其筭祿，有不便者，請為轉易，以短為長，以青為黃，當令壽命長延，災衰永脫，所有病患，一切除斷，先亡後死，外等鬼，迴發善心，共相擁護，不相復連，人口平安，住宅清凈，出入通泰、所向從心，蒙如所願，被受重恩，小臣某所請
　　天地水三官君將吏兵，主為用力有功，隨臣三會都章，言功舉遷，不敢負信，恩惟
　　太上省理，分別求哀，臣愚謹因二官直使，正一功曹左右官使者，陰陽神决吏，科車赤符吏，剛風騎置吏，驛馬上章吏官各二人出操，臣謹為弟子某及家口大小等，拜上生筭，解計度厄，禳災治病，救急追魂拔魄，保護口章一通，上詣
　　太上三天曹，伏須告報，臣某誠惶誠恐，稽首頓首再拜以
　　聞。
　　臣姓某屬某州某縣某觀
　　泰清玄元無上三天無極大道太上老君太上丈人，天帝君九老仙都君九炁丈人，百千萬重道炁，千二百官君泰清玉陛下。
　　太歲某年某月某日某時於某處拜上。