右狀請前條諸部天官君將吏兵，各一合下，主為弟子某增年益壽，名入玉曆之中，災衰度脫，永保元吉，急急一如太上老君律令。
　　上請保護君一人，官將百二十人，上請延命君一人，官將百二十人，上請招魂君一人，官將百二十人，上請拔魄君一人，官將百二十人，上請續筭君一人，官將百二十人，上請斷絕亡人復連君一人，官將百二十人，上請除災解厄六甲元辰度厄君〔一人〕，官將百二十人，上請金木水火土之厄君一人，官將百二十人，上請三災九厄君一人，官將百二十人，上請百二十刑厄君一人，官將百二十人，上請分解新死後亡君一人，官將百二十人，上請水官乳母石下犬子君一人，官將百二十人，上請好生度厄君一人，官將百二十人，上請收斷注祟君一人，官將百二十人。
　　右狀請前條諸部天官君將吏兵，各一合下，主為弟子某削除死籍，定上生名，上壽百二十歲，增年益壽，永保無窮，急急一如
　　太上老君律令。
　　上請東宮生筭君一人，官將百二十人，上請南宮生筭君一人，官將百二十人，上請西宮生筭君一人，官將百二十人，上請北宮生筭君一人，官將百二十人，上請中宮生筭君一人，官將百二十人，上請倍倉益穀延命君一人，官將百二十人，上請削除死籍定上生名君一人，官將百二十人，上請和解三官九府君一人，官將百二十人，上請元精解妨害君一人，官將百二十人，上請解三災九厄君一人，官將百二十人。
　　右狀請前條諸部天官君將吏兵，各一合下，主為弟子某於天下地上，水土三官曹府，厄難之方，次第求覓弟子某三魂七魄，九命七籍，形影精光神黑，付與身中，悉令備真，還魂復魄，延度災年，急急如律令。
　　上請七星門下君一人，官將百二十人，上請北斗門下君一人，官將百二十人，上請三十五星官門下君一人，官將百二十人，上請營星門下君一人，官將百二十人，上請箕星門下君一人，官將百二十人，上請諸星門下君一人，官將百二十人，上請天官門下君一人，官將百二十人，上請地官門下君一人，官將百二十人，上請水官門下君一人，官將百二十人，上請土官門下君一人，官將百二十人，上請木官門下君一人，官將百二十人，上請火官門下君一人，官將百二十人，上請金官門下君一人，官將百二十人，上請判官門下君一人，官將百二十人，上請元辰門下君一人，官將百二十人，上請六甲門下君一人，官將百二十人，上請但山門下君一人，官將百二十人，上請東嶽門下君一人，官將百二十人，上請南嶽門下君一人，官將百二十人，上請西嶽門下君一人，官將百二十人，上請北嶽門下君一人，官將百二十人，上請中嶽門下君一人，官將百二十人，上請閻羅王門下君一人，官將百二十人，上請斷蘭門下君一人，官將百二十人，上請十八地獄門下君一人，官將百二十人，上請五嶽四漬門下君一人，官將百二十人，上請四十八獄門下君一人，官將百二十人，上請名山大神門下君一人，官將百二十人，上請百鬼門下君一人，官將百二十人，上請左官門下君一人，官將百二十人，上請右官門下君一人，官將百二十人，上請陰官門下君一人，官將百二十人，上請陽官門下君一人，官將百二十人，上請太歲門下君一人，官將百二十人，上請大將軍門下君一人，官將百二十人，上請黃幡豹尾門下君一人，官將百二十人，上請十二月建門下君一人，上請四季大神門下君一人，上請九醜門下君一人，上請左社右稷門下君一人，上請先亡復連門下君一人，上請前亡後死門下君一人，上請亡人塚訟門下君一人，上請形檮門下君一人，上請真官門下君一人，上請中宗外祥門下君一人，上請河伯水官門下君一人，上請下官故炁門下君一人，上請十二溪女門下君一人，上請丘神門下，上請諸廟門下，上請五盟七誓門下，上請日月南北二斗門下，上請考官門下，上請神道門下。
　　右狀請劫詣前條諸曹府百鬼牢獄門下，請乞求覓弟子某三魂七魄，或橫被百鬼執繫前件曹府門下，請乞
　　太上大道省覽章辭，上達應時，追拔放縱弟子某精光形影神炁，歸付身中，悉令備具，延命生筭，度脫衰厄，使生炁布流，百靈匡衛，如願之日，奉荷
　　大道，罔極重恩，謹狀。
　　即日通詣
　　三尊門下，申
　　天官門下，過
　　三師門下，奏
　　太上老君玉几前。
　　泰玄都正一平炁云云，但由弟子不閑科法，招延不利，比來住宅不安，人口疾厄，累歲述輔，夢想凶虛，鬼炁紛紜，人神無定，頻延災衰，即日詣臣，求乞章表，和解夫妻年命，推定星律，解釋災厄，防保身命，但臣受法之日，告盟三官，要當扶助師老，以救度為先，諸有憑祈，無容抑絕，謹按弟子某增添壽命，追解上計名字，拔贖魂魄，分解厄忌，防保身命，往以奉為。
　　太上諸君丈人道法，籍係玄都，仰崇三天，正法道炁，香章為命，得在道門，誠相勸化，自居此宅，凡百贈蹬，解途不善，伏聞
　　靈寶師老，有修齋謝過之科，正一盟威有立功補過之格，是以歸心至極，翹仰玄門，懇注丹誠，拜上章辭，除災解難，又恐弟子某足履地網，頭戴天羅，連星等盡，災殺加臨，深恐一旦不免災厄之次，次入圖云云恩惟