心衰多阳虚补阳宜小剂
少火能生气壮火则食气
心力衰竭，从总的方面看是一个心肾阳虚证，所以常用真武汤加人参、杏仁取效。又因本证是一个正虚邪实证。补阳则阴不支，补阴则阳易败，所以用药稍有不慎即会使病情加重。例如：患者和某，女，35岁，风湿性心脏病，二尖辦狭窄，反复咳血20年。2年前在某院手术后出现全心衰竭，至今不但不见改善，反日渐严重。全身浮肿，尿少，呼吸困难，心悸心烦，不得平卧。改请某医以中药治疗。医查其症见口渴身热，心悸心烦，气短而喘，不得平卧，脉数而结代（注：应称促代脉），诊为心阴亏损。处方：人参10克，麦冬10克，生地10克，花粉15克，黄连10克，五味子10克，石斛1O克，白芍15克，甘草10克。并继续配合服用地高辛等西药。服药后，是夜诸症更加严重，呼吸困难，神色慌张，有欲死之状。邀李老诊视，李老云：患者高度水肿，心悸气短，乃心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象，危证也，急宜真武汤加减治之。处方：附子l克，白芍1．5克，白术1.5克，人参1克，茯苓1．5克，杏仁1克。次日之晨，诊其浮肿减轻，尿量增多，呼吸困难明显改善。此时因李老公务繁忙，由笔者代其诊治，患者家属云：“此方量小力微，病情深重，可否改加分量？”前医亦适在其侧，云：“兵微将寡岂能制大敌，不可也。”余听后亦感颇有道理，乃在原方上加1O倍量予之。次日，家属来邀云：“诸症加剧，请速前往诊治。”李老询诸症之后，云：“此患阴阳大衰，又兼水肿实邪，正虚而邪实，补其阳则阴大伤，而烦躁倍加，补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚。其脉一息七至，且有间歇，乃阴不恋阳，阳气欲败，非热盛之实证，亦非阴虚有热之虚证，故治之宜小剂耳。君不知《内经》有‘少火生气，壮火食气’乎！此病用药之量稍有不慎，则命在顷刻矣。”余遵其意，再以原方原量子之。1月之后，患者呼吸困难大见改善，浮肿消失，并能到户外活动。
眩
晕
眩晕四证风火痰虚
风为病源治从肝脾
眩是眼黑，晕是头旋，眩晕即古人所说的头旋眼黑，俗语所谓发“黑眼风”是也。此证轻者闭目定神则止，重者如坐车船，甚者不敢开目，自觉天旋地转，不能站立。对于该病的病因病机，历代医家虽众说纷纭，但明清以来，临床医家多宗汉代张仲景及金元四大家中刘河间、朱丹溪的“无痰不作眩”理论，主张痰为病源，从痰论治。如《金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治篇》说：“心下有支饮，其人苦冒眩。泽泻汤主之……卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”后世刘河间、朱丹溪在此基础上进一步提出“无痰不作眩”、“因痰致眩”的学说。如《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药。无痰则不作眩……”李老对此有不同看法，认为眩晕总分四类证候，即风、火、痰、虚，其中风为病源，即痰、火皆因风起，在脏腑病机上，与肝、脾、．肾最为相关，且实证多起于肝，虚证多源于脾肾。一、风火痰郁，起于肝风眩晕本是风的症状，但这里的风，多属内风，正如《医学从众录》言：“以为风者，非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，于是风升火动，风生必夹木势而克土，土病则聚液而成痰。”《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。“肝开窍于目”。肝上连目系而应于风，肝气易郁，肝阳易亢，肝阴易虚，这些均易引致肝风内动，风动则火随风升，火升则痰因火动，风夹痰、火上冲于头目，则发为眩晕之症。因此，李老认为眩晕的主要原因就是肝风内动，故治眩之中，应时时不忘肝风，可随证加入天麻、钩藤、菊花、石决明等平肝熄风之品。
附案：
案一侯某，女，69岁。门诊号：51458。
]962年2月23日初诊：主诉：头晕目眩，心悸，头目胀痛。面潮红。素有高血压病病史，舌苔薄白，脉弦。证属肝肾亏虚，肝阳上亢型。治宜补肝肾，潜肝阳，熄肝风。处方：
生石决明9克杭菊花9克天麻6克橘红6克生龙牡各9克茯神4．5克半夏4．5克薄荷3克生杜仲9克牛膝9克
服上方3剂，头晕目眩明显减轻，但仍有头胀头痛感。原方加钩藤9克，继服1剂，诸症大都消失。
按：此患者年逾古稀，肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢，发为眩晕。故治宜补肝肾，潜肝阳，熄肝风。方中杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，益腰膝；天麻、钩藤、石决明、生龙牡等潜肝阳，熄肝风；橘红、半夏健脾化痰，和中降逆止呕；菊花疏散风热，清肝明目，薄荷散风热而清利头目；茯神安神定悸，以增强平肝潜阳之功。诸药配伍可补肝肾而潜肝阳，化痰浊而散风热，达到熄肝风而止眩晕的目的。
案二王某，男，26岁。门诊号：79257。
1963年6月14日初诊：头晕，头痛，视物不清，直视，眼球不活动已半月余，经省城某医院眼科诊断为“内直肌麻痹”。舌苔薄白，脉滑。证属肝旺脾虚，风痰上扰型。治宜平肝熄风，燥湿化痰。方用二陈汤加味：
橘红7。5克半夏6克南星4．5克茯苓6克杭菊花6克枳壳4。5克僵蚕6克全蝎3克甘草3克
服上方2剂后，头晕、头痛消失。上方去菊花继服2剂后，眼球稍能活动，嘱其守方继服10剂后眼球活动复常，视物渐清。
按：此案系肝旺脾虚，风痰上扰，蒙蔽清窍所致，故以二陈汤加平肝熄风之品治之。方中二陈汤健脾理气，燥湿化痰。南星助半夏以化痰，并善除经络中之风痰，主要用于由风痰上扰所致的头目眩晕。全蝎辛而善走，为熄风、祛风之要药，专能熄风解痉，祛风止痛，并能引诸熄风之药直达病所，以增强诸药熄风止痉定搐之作用。僵蚕善于疏散肝经风热，菊花则平肝明目而止眩。诸药配伍，健脾燥湿化痰，平肝熄风而解痉，达到风痰除而眩晕停、眼转动而视物清的效果。二、痰浊致眩．脾虚湿盛脾主运化升清，但在病理情况下又是“生痰之源”。脾之功能正常，则水谷得以运化，其中之精微物质赖脾气之升清上输于肺而营运全身，浊阴下降，使糟粕得以排泄。若嗜酒肥甘，饥饱无常，或思虑劳倦，伤及于脾，则脾失健运，水谷不能化为精微，聚湿而生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，发为眩晕。若痰浊郁久，极易化火，痰火上犯清窍，亦可致眩晕加重。如《医灯续焰》说：“胸中痰浊，随气上升，头目高而空明，清阳所注，淆浊之气扰乱其间，欲其不晕不眩，不再得矣。或兼见吐痰呕饮、胸痞肠鸣等症，脉左滑。”《丹溪心法．头眩）也说：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主……无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”同时，脾之运化升清有赖于肝气疏泄调畅气机，若肝木横肆，乘及脾土，则可致使脾虚，从而形成肝气犯脾、痰浊中阻的眩晕，甚至形成虚中夹实、寒热错杂的证候。因此，在治疗上，应以健脾燥湿化痰为主，方用六君、二陈之类，根据具体证候不同，或加理气、平肝、祛风、熄风之品等。
附案：
案一李某，女，47岁。门诊号：20244。
1959年10月7日初诊：头晕近2周，近日渐加重，伴有恶心、汗出、纳呆、乏力，舌苔白腻，脉沉细无力。证属脾胃虚弱，痰浊中阻。治宜健脾益气、燥湿化痰为主，兼以镇肝熄风，收敛止汗。方用六君子汤加味：
党参9克生白术9克茯苓7．5克半夏6克陈皮4．5克鸡内金4．5克生龙骨9克生牡蛎9克远志4．5克炙甘草3克
二诊：服上方2剂后，头晕恶心、纳呆、汗出、乏力均减轻，惟大便时有下坠感，同时白带较多。此中气虚也。上方加生黄芪15克，以补气升阳，治气虚下陷，大便下坠感。另加生山药9克，以健脾燥湿止带。2剂，水煎服。
三诊：服药后诸症均进一步减轻，但胁痛明显，系肝气横逆所致。二诊方加炒白芍9克，以养血敛阴，平肝止痛。2剂，水煎服。
四诊：服药后，诸症基本消失，但月经来潮时，又有反复，感到头晕，背冷，汗出多。此仍素体脾虚，阳气不达，卫气不固所致。继服上方2剂，以益气敛汗。并嘱其每遇月经来潮即服此药2剂。追访照此用药2月，以后停用，经期亦未再犯。
按：本案系脾虚湿盛，痰浊中阻，蒙蔽清窍而致眩晕，故以六君子汤健脾益气，祛除痰湿，加鸡内金以助消化，加生龙牡、远志以镇肝熄风。收敛止汗。二诊因脾虚湿盛，中气下陷而小腹下坠，白带增多，故加山药以健脾燥湿，加黄芪以补中益气，升阳固脱。三诊加炒白芍意在养血敛阴，柔肝而缓急止胁痛。
案二王某，女，52岁。门诊号：83020。
1964年12月16日初诊：近1个月来自觉头晕目眩，身倦无力，胃脘痞满，口苦，恶心，不欲冷饮，大便溏泻，每日2～3次，尿黄，时有足肿，午后加重，苔薄白，脉虚而细。此乃脾阳不振，痰湿中阻，兼肝阳上亢之证。治宜健脾益气，燥湿化痰，平肝熄风。方用六君子汤加减：
党参6克生白术9克茯苓6克陈皮7．5克半夏7。5克泽泻6克苍术6克杭菊花9克天麻6克白蔻仁3克
二诊：服上方2剂后，头晕消失，仍有身倦，腹部有跳动感，口苦有所加重。因头晕、恶心等主症消失，故上方去天麻、半夏。口苦加重为肝经有热之象，故宜去辛燥之半夏，而加入酸微寒之生白芍，以养血敛阴而平肝，抑木扶土而止痛。服药2剂后，口苦顿失。
按：此例眩晕系由脾虚痰湿中阻，兼肝阳上亢所致，故用六君子汤加苍术以健脾益气，燥湿化痰，天麻、菊花平肝潜阳，泽泻利水，利小便而实大便，白蔻仁化湿行气，温中止呕，共使痰湿除而呕恶止，肝阳平而眩晕停。二诊去辛燥之半夏及天麻，加白芍之酸寒养血柔肝，抑木扶土，以善其后。
案三李某，女，36岁。门诊号：46905。
1961年9月18日初诊：近1周来头晕而胀，项强，关节疼痛，两足沉重，纳呆，恶心，喜热饮食，大便溏薄，小便黄，苔白腻，脉滑。此属风湿痹阻清窍之证。治宜健脾化痰，祛风胜湿。方用二陈汤加味：
陈皮7．5克半夏9克茯苓7．5克羌活4。5克独活4．5克苍术6克白术6克生姜3片
服药2剂后，主症明显改善，再服2剂。头晕止而诸症除。
按：此案属脾虚痰湿中阻，兼外感风湿之眩晕。方中以二陈汤加苍术、白术燥湿健脾以化痰湿，羌活、独活祛周身上下之风湿而活络通窍，佐以生姜暖肠胃而助脾运以化痰湿。治外感风热眩晕用解表必兼活血将活血化瘀疗法及活血化瘀药物广泛地运用于临床各科内伤杂证的治疗，是李老学术经验和用药方法的一大特色，并取得过重大成果，如活血化瘀非手术疗法治疗宫外孕，其中宫外孕工号方、宫外孕Ⅱ号方早已载入医学辞典和教科书中，为医学界所皆知。但将活血化瘀法用于外感病，特别是风热外感，如外感头痛、眩晕等，且一样取得神奇疗效的经验，则鲜为人知。在瘀血证方面，李老多主张“百病皆瘀”说，在瘀血成因上认为不但寒邪可以致瘀，热邪也同样可以致瘀。他说：《内经》多注重寒凝血瘀，而《伤寒论》则多注重热邪郁滞而致瘀，如“阳明证，其人善忘者，必有蓄血也”，“发热七八日……至六七日，不大便，有瘀血”，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下”等。这里所说的蓄血证、瘀热在里证、热人血室证等，皆属于因热致瘀血。叶天士说：“夏日热久入血，最多蓄血一证，谵语昏狂……”王清任《医林改错》更明确指出寒热均可致瘀，说：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”李老在挖掘继承前贤经验之基础上，将活血之法用于外感风热证上，每能获得奇效，可谓匠心独用。
附案：
案一段某，女，45岁。门诊号：90727。
1965年5月31日初诊：头晕、头痛2日，颈部疼痛，转侧则更甚，自感发热恶寒，舌苔薄白，脉浮数。此系风热表证。治宜辛凉解表，清热解毒，兼以活血。处方：
杭菊花9克连翘9克薄荷4．5克柴胡4．5克当归尾6克赤芍6克银花9克蔓荆子6克甘草3克
服上方1剂，主症明显减轻，2剂而愈。
按：本方以辛凉解表、疏风清热为主。方中银花、连翘清热解表，疏散温邪，薄荷、菊花疏风清热，清肝明目而治头痛头晕。柴胡透表解热，透达少阳之邪外出。在柴胡的用量上，李老颇多计较，发热重恶寒轻者用量轻，多为4．5克，恶寒重发热轻者用量重，多用9克。蔓荆子辛苦微寒，善治外感风热头痛，其辛能散风，苦微寒能清热，其药轻浮而易上行，可散头面之风邪。归尾、赤芍二味活血化瘀，针对风热致瘀而设，能使气血通而瘀滞除，头目清而眩晕止，妙用二味活血，可使疗效明显提高，疗程明显缩短，是为用药独特之处。
案二屈某，女，30岁。门诊号：56999。
]962年11月26日初诊：头晕头痛2日，症见寒热往来，口苦咽干，恶心，腹痛，舌质暗，苔薄白，脉弦。此为少阳证。治宜和解少阳，疏风清热，兼以活血化瘀。方用小柴胡汤加减：
当归9克生白芍9克柴胡3克茯苓3克黄芩3克杭菊花9克半夏6克五灵脂4．5克生蒲黄4．5克
服药1剂而主症转轻，2剂而痊愈。
按：此案用小柴胡汤，主药柴胡、黄芩、半夏和解少阳，退热降逆；当归、白芍意在补血养阴以柔肝；五灵脂、生蒲黄为《局方》失笑散，功能活血化瘀，散结止痛。唐容川《血证论》言：“蒲生水中，花香行水，水即气也，水行则气行，气止则血止，故蒲黄能止刀伤之血。灵脂气味温以行血。二药合用，大能行血也。”李老常用此二味于内伤杂症之中，用其活血化瘀，散结止痛，每获良效，用于外感头晕头痛等证，同样神验。