开中西结合治急腹症之先河
　　创宫外孕非手术疗法之壮举
　　宫外孕是妇产科急腹症之一，其发病急，演变快，如处理不及时或不得当，很容易危及患者生命。长期以来，宫外孕患者一经确诊即行手术治疗已成定论，手术治疗有其优越性，如直观、治疗周期短等，但同时给患者造成的创伤也较大，并对患者术后再孕造成负面影响。为了减轻患者的痛苦，更好地为患者服务，1958年，山西省中医研究所所长李翰卿老大夫同山西医学院第一附属医院妇产科合作。共同探讨中西医结合治疗宫外孕的新路子。
　　对于这件工作，李老非常重视，认真制订了“中西医配合治疗宫外孕的计划”。其中李老认为，中医方面必须在手术时亲眼看到手术部分的具体情况，必须调查全国治疗本病的方法和结果，把治疗过程的经验和教训实事求是地、有计划地加以记录和总结，必须在不断发现新的情况下，不断改正缺点，并不断创造新的治疗方法，必须在治疗当中把有效的部分和道理毫无保留地介绍给西医同志并使他们按法试用，以期达到西医学习中医更实际的目的，西医方面也必须同样抱着互相学习、互相帮助的态度，绝对避免各行其是，中西医之间必须定期或不定期地征求对方意见等。
　　李老是一名中医大夫，对西医解剖学及病理学并不是很熟悉，但他实事求是，谦虚好学，常将自己不懂的东西汜录下来，以备询问。如李老在他的笔记本中曾写到：必须通过参考有关书籍或西医的具体介绍，了解西医对本病的理论认识和治疗经验。询问西医同志1个月的胚胎体积有多大，询问解剖学中有无输卵管的图形，和实物体积大小对比是否相同，卵巢去掉后身体有无异常表现，后穹隆放血能否把溢出的血一次放尽，最多数量有多少，疼痛是否是输卵管破裂的征兆……
　　通过对宫外孕患者的望闻问切以及对宫外孕解剖、病理认识的深入，李老在思考，中药是否能把在宫外的胚胎消灭掉了输卵管既然能输卵，说明它本身就有一种输送排泄的作用，但宫外的胚胎为什么输送不出去呢？胚胎既然附着在管壁上，不能自然输出，那么辅助一些药品是否可以帮助输送出去呢？随着对这些问题的逐一解答，李老逐步确定了中医治疗宫外孕的基本治疗法则——活血祛瘀法。
　　诊断分型遵西医一、宮外孕的诊断宫外孕的确诊主要依靠西医学制定的诊断标准，即根据病人的病史、症状和体征，配合原尿，或尿浓缩妊娠试验，或阴道排膜检查，作出确诊。随着中西医结合非手术疗法治疗宫外孕工作的深入开展，根据少腹痛的具体情况，中医也有了确诊的初步把握，但毕竟还须经过西医作出最后决定。李老指出，“这是中西医必须认真地结合起来的第一明证”。但诊断虚实寒热的轻重及兼证治疗的主次则必须采用中医方法。
　　在临床诊断中，应特别重视胚胎死活的判断，因为胚胎继续存活者，随时都有破裂的可能，危险性很大。山西医学院第一附属医院的同志根据临床实践，总结出以下几点诊断依据，但临床中还应综合观察，全面考虑，以便确诊：
　　（一）阴道出血：一般说来，如病人无阴道出血，应考虑胚胎尚存活，有阴道出血者，胚胎死亡的可能性较大。也有极少数病人，虽有少量阴道出血，但胚胎仍继续存活，应予注意。
　　（二）阴道排膜：除个别患者（约0．2％左右）外，凡有阴道排膜者，可考虑胚胎已死亡。
　　（三）自觉症状：如早孕反应持续存在，应考虑胚胎尚存活。如早孕反应消失，且有泌乳现象时，应考虑胚胎已死亡。
　　（四）尿妊娠试验：如连续两次尿妊娠试验均为阴性，可考虑胚胎已死亡。如尿妊娠试验持续阳性，说明胚胎继续存活的可能性很大。
　　（五）超声波探测：如显示包块中有活动的胎体或胎心反射，则说明胚胎存活。二、临床分型为了便于对病人观察、辨证、治疗和护理。根据病程的不同阶段，山西医学院第一附属医院初步将宫外孕分为未破损和已破损两大类，已破损类又分休克型、不稳定型及包块型。分型标准如下：
　　（一）未破损类：指宫外孕尚未发生流产或破裂者．
　　（二）已破损类
　　1．休克型：指宫外孕破损后引起急性大量腹腔内出血，来院后临床上有休克征象者．
　　2．不稳定型：指宫外孕破损后时间不长，病情尚不够稳定，有再次发生内出血的可能者。包括内出血量不多，无休克征象者，或内出血量较多，曾有过休克情况，经抢救后病情好转者。
　　3．包块型：指宫外孕破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。
　　其中，未破损类最少。此类病人往往无特殊表现，临床上易疏忽而误诊，但随时有破损的可能，如处理不当，可危及生命，故需特别警惕．已破损类中不稳定型最多，临床表现似暂时平稳，但病情最易转化，如处理及时得当，病情向有利方面转化，可迅速平稳，较快治愈；反之，则病情可向不利方面转化，甚至陷于休克。故对此型亦需认真对待。休克型例数虽不多，但其病情较严重，随时都可能发生危险，故除应用中西医各种方法积极抢救外，尚需严密观察，必要时立即手术．
　　活血祛瘀治本证
　　辨证要点：宫外孕破损后，以突发性剧烈腹痛，不规则阴道出血，淋沥不断，血色暗红，腹腔内大量游动性血液或／和凝血块，以及腹膜刺激症状等为主要表现。
　　本病的治疗首先根据以下各个方面认清本病的性质和治疗的方向：
　　1．表现的症状：少腹部刺痛拒按。
　　2．发病的时期：都在月经错后时期。
　　3．手术后看到的病形：为有形实质。
　　4．药物性能的启示：一切祛瘀药品均有活血通经止痛、破癥除瘕、消肿、催产堕胎等作用。5．临床实践的经验。从以上特点不难看出，本病系瘀血内停少腹，气机阻滞所致的少腹血瘀的实证。治疗原则以活血祛瘀消癥为主。
　　宫外孕从实质上说肯定不是有瘀血的存在，但为什么用活血化瘀的方法能够达到治愈的目的呢？这是有理论根据的。从本病的发病情况来看：①痛有定位，疼痛的部位都有少腹；②疼痛都相当剧烈，而且兼有刺痛拒按之表现；③疼痛的时间都在月经过期不来或来而淋沥不畅时。
　　从以上特点可以看出，宫外孕符合少腹血瘀证之辨证特点，故施以活血祛瘀可以治之。
　　针对宫外孕患者的主症——经停后月余前后，少腹部疼痛拒按，甚则休克，阴道出血等，李老确定了祛瘀消癥止痛的治法，选用活络效灵丹加味为主，处方为丹参、归尾、生乳香、生没药、怀牛膝、苏木、桃仁。因当时当归药源奇缺，改为赤芍。乳香、没药二药不但流通经络之气血，诸凡脏腑中有气血凝滞，二药皆能流通之。乳没最宜生用，若炒用之则其流通之力顿减。但生者易致呕吐，而呕吐可使腹内压增高，从而加重出血，故去“生”字。后因一些患者仍然不能接受乳没之异味而致呕吐，故去乳没。经临床反复验证，最后形成由丹参、赤芍、桃仁组成的治疗宫外孕破损的主方，即宫外孕Ⅰ号方。但临床实践也证实，在病人能够接受乳没的前提下。不去乳没效果会更好。
　　宫外孕破损后，可以引起急性大量内出血，同时又有少量不规则阴道出血淋沥不断，此时应活血还是止血？中医理论认为，血在正常情况下，周流不息地循行于脉中，灌溉五脏六腑，濡养四肢百骸，一旦由于某种原因造成血液离经妄行而出现崩漏等出血证，此时若止血过急，易致留瘀，单纯固涩止血，每因固涩留瘀，故止血应治本，因血瘀而致血液离经妄行者，应以活血祛瘀为主，切勿一味着眼于止血，故有“见血休止血”之说。总之，必须做到审因论治，才能提高疗效。临床实践也证实，应用炭类止血，可导致病人腹腔内血液过早凝固，形成较大而硬的血肿包块，难以吸收，子宫内膜难以剥脱，阴道出血也不易停止；反之，以活血祛瘀的治则始终贯穿于治疗宫外孕病人的整个过程中，则腹腔内血液凝成的血肿包块常较软且易于吸收，效果比较好。至于阴道出血，等到子宫蜕膜完全排出，子宮内膜修复，血肿包块消失，出血自然会停止。
　　辨证论治疗兼证
　　宫外孕从病的性质上说是一种实证。但患宫外孕的患者有乎素兼寒者，有兼热者，有兼肝气郁滞者，有兼盆腔炎者，还有兼脾胃虚弱、食欲不振者，也有兼肠结核、经常泄泻者，此外还有临时感冒、食滞或继发黄疸者，甚而有的引起内部同时出血形成严重的休克状态等，种种情况，不一而足。而中医的治法也不是一方一药，而是从全面考虑，辨证施治的。如何辨证施治？简明地说，也就是根据《内经》“虚则补之，实则泻之，寒者温之，热者清之”、“先治新病，后治旧病”、“急则治标，缓则治本”等理论，结合患者的客观实际灵活运用。下面就几种常见的宫外孕兼夹证论述如下：一、腑实证腑实证是宫外孕患者最多见的兼证，同时也是最重要的兼证，其临床表现为大便秘结，腹胀，胃脘不适，腹痛拒按等。病人兼腑实证，则腹痛加剧，不能安静休息，多次恶心呕吐可导致再出血，出现或加重休克。同时，由于胃肠功能障碍，营养不能及时补给，药物也不能很好地吸收利用。所以，及时解决腑实证很重要，也是治疗本病取得良效的关键。李老认为，此时必须用攻下法，由于病人有兼肠胃积滞寒性、热性及寒热错杂性的不同，治疗方法也各异。
　　（一）寒性祛瘀止痛之方
　　主治：宫外孕开始腹痛兼喜冷便秘之证。
　　药品：
　　赤芍归尾桃仁芒硝大黄（醋炒）怀牛膝元胡香附灵脂蒲黄麝香（后入）没药
　　制法：共研细末，水泛为丸，绿豆大。
　　服法：每服9克，开水送下，每日1～2次。
　　或可结合应用大承气汤：大黄、芒硝各3～7．5克，枳实、厚朴各3～9克。大黄后下，芒硝分2包冲服。
　　（二）热性祛瘀止痛之方
　　主治：宫外孕开始腹痛兼喜热便秘之证。
　　药品：
　　赤芍归尾桃仁芒硝大黄（醋炒）怀牛膝元胡香附灵脂官桂麝香小茴没药
　　制法：共为细末，水泛为丸，绿豆大。
　　服法：每服9克，开水送下，每日1～2次。
　　本方用大黄、芒硝等佐以较多量的温热药，下腹凉者加官桂，全身冷者加肉桂。
　　也可用《金匮要略》“九痛丸”：炮附子9克，高丽参、干姜、吴茱萸、狼毒（醋炒）、巴豆霜各3克。上药共研细末，炼蜜为丸，如豌豆大。用量可根据病人体质和病情决定，一次可服3～10丸，热开水送下，也可溶于热水中，通过胃肠减压管注入，然后停止胃肠减压2小时。
　　（三）寒热夹杂者用方
　　可用大黄、芒硝，佐以适量官桂或肉桂即可。
　　注意事项：宫外孕破损后有过大量内出血的病人，其身体情况与一般急腹症病人不同，特别是休克型病人，内出血较多，有虚脱现象者，用攻下药时不可过量。为了免伤正气，攻下药应中病即止，不可久用，兼用枳实、厚朴等破气药时更应注意。一般病人可连用两次攻下药，如效果不著，亦不可再用，应改服主方，隔1～2日后，再重复用1～2次，多可奏效。二、气虚证症见倦怠乏力，气短懒言，纳呆等。可于主方中加入党参6～9克。三、气虚欲脱证常见于休克型。应立即输液、给氧、输血补充血液循环量，配合中药积极抢救，同时给予宫外孕Ⅰ号方和攻下药内服，早期治疗或预防腑实证的发生。
　　常用处方：
　　丹参15克赤芍15克桃仁9克枳实6～9克厚朴6～9克元胡9克归尾9克
　　根据病人寒、热或寒热夹杂情况给攻下药疏通胃肠。血压不升或不稳定，虚脱征象严重者，加生脉散，即关东参9一15克，麦冬15克，五味子15克。或加独参汤，即关东参9—15克，另煎频服。四肢厥逆者加附子6—9克。大汗淋漓不止者加山萸肉15—30克。
　　应用人参可大补元气以固脱，益气以止血，扶正以祛邪，补虚以止痛，但由于宫外孕病人以实证为本，如虚证不重者，不必一律使用，如过用或滥用，常易引起腹胀中满，腹痛增剧，病情加重。
　　附案：
　　案一季某，24岁。病历号：300。1965年12月9日20时入院。
　　当时已停经40天，阴道出血]天多．突发性剧烈腹痛5个多小时，昏厥2次，伴呕吐、出冷汗等。人院前1小时测血压为60／0毫米汞柱。入院时血压测不到，脉微欲绝，四肢、鼻尖发凉，腹微隆起，有轻度肌紧张与明显压痛、反跳痛，尤以胃脘部与左下腹部明显，两侧腹腋前线以下均为浊音，肠鸣音较弱。未叩移动浊音，亦未内诊。诊断为子宫外孕（左侧输卵管妊娠破裂）休克型。具体治疗方法：1．输液，输血，吸氧。2．关东参9克，捣碎冲服。
　　3．丹参15克，赤芍6克，半夏6克，元胡6克，桃仁6克，附子3克，水煎服。
　　4．九痛丸6粒，热开水送下。
　　按：本案患者为少腹血瘀之实证，兼有急性血虚气脱之虚证、寒证与腑实证。治宜祛瘀活血，助阳扶正，同时用温下法疏通胃肠。方用附子大辛大热，回阳救逆，丹参、赤芍、元胡、桃仁祛瘀活血，半夏燥湿化痰，同时热水送服九种心痛丸，以预防腑实证的发生。
　　12月10日：零时以前血压波动于70—90／40—50毫米汞柱，以后血压维持在90—100／50—70毫米汞柱以上，稍平稳，脉渐有力。腹胀尤以胃脘部明显，液乎面未发现上升，肠鸣音仍较弱，未排气，无排便。作胃肠减压，并给予中药：
　　东参15克丹参15克赤芍7。5克元胡6克桃仁6克大黄（后下）4．5克芒硝（冲服）3克枳实6克厚朴6克肉桂9克
　　水煎服，以继续活血祛瘀补气并疏通胃肠。
　　按：患者血压渐趋平稳，以少腹血瘀证兼气虚、腑实证为主。治宜活血祛瘀补气并疏通胃肠。方中东参大补元气，丹参、赤芍、元胡、桃仁活血化瘀，大黄、芒硝、枳实、厚朴为大承气汤，可泻下通便，疏通胃肠，肉桂辛甘热，能温补命门之火，且温中有通，寒凝瘀滞之疼痛最为相宜。
　　12月11日：病人一般情况好，血压平稳，脉有力。昨日自胃管灌注中药并配合炒大葱腹部热敷之后，肠蠕动增强并有排气。今日用50％甘油灌肠后又有排便。腹痛腹胀渐好转。超声波探测显示腹腔内有液体平面。腹腔穿刺抽出6毫升不凝血，与末梢血对照有显著差异，镜检有花边状红细胞。化验检查：血红蛋白5．2克，尿胆素与胆红质均阴性，尿胆原可疑，黄疸指数2。停药。
　　12月12日：一般情况好，不活动时无腹痛，有饥饿感．阴道出血量很少。脉有力，舌苔薄白，腹部稍胀，有轻度压痛与反跳痛，移动性浊音阳性。服宫外孕工号方加当归9克，陈皮6克。
　　12月14日：自觉左下腹部轻痛。检查：巩膜稍黄，腹部压痛和反跳痛不明显，移动性浊音阳性。内诊检查：外阴、阴道、宫颈无异常发现，宫体前位，正常大小，活动，无压痛，附件右侧可对合，左侧近宫体处可触及5厘米×6厘米大小扁包块，很软，有漂浮感，无压痛。化验检查：尿妊娠试验：原尿阴性，尿浓缩试验阳性。服宫外孕工号方。
　　12月18日：无不适感，昨日已下床活动。尿深茶色，巩膜皮肤黄染明显，腹部移动性浊音阳性。内诊检查：附件左侧可触及3厘米×5厘米×3厘米大小包块，软，可活动，无压痛。化验检查：肝功能正常。黄疸指数等因溶血不能作。服宫外孕Ⅱ号方加茵陈15克。
　　按：患者病情稳定，以腹腔血肿包块为主症，治宜攻坚消积，方用宫外孕Ⅱ号方。因患者巩膜皮肤黄染，加茵陈以除湿退黄。
　　12月22日：皮肤巩膜黄染渐轻，脉有力，腹部移动性浊音消失。
　　12月25日：黄疸已消退，黄疸指数6。血红蛋白10．3克。内诊检查：宫体左上方可触及3厘米×4厘米×6厘米大小软包块。继续服宫外孕Ⅱ号方至包块消失。
　　1966年4月14日随访病人，无不适，月经规律。内诊检查：宫体前位，正常大小，活动，无压痛，附件双侧可对合，无压痛。
　　案：赵某。26岁。病历号：34。
　　主因停经5个多月，腹痛、阴道出血1个多月，2天来加剧，于1961年5月1日入院。1960年11月开始闭经，1961年2月5日结婚，3月24日开始有少量不规则阴道出血伴轻度腹痛，4月29日有数次发作性较剧烈的腹痛，5月1日腹痛加剧，伴眼黑及出冷汙。体格检查：血压55／30毫米汞柱，脉搏80次／分，细弱，腹部压痛，以下腹部明显，移动性浊音阳性．内诊检查：后穹隆饱满，宫颈有举痛，宫体前位，大小正常，活动，有压痛，附件双侧不易对合，有液体存在感和压痛。血红蛋白9克。
　　入院后给予输液、输血（200毫升）、吸氧等抢救措施，血压维持在70／50毫米汞柱以上。3小时后，血压稳定于90／70毫米汞柱。服宫外孕工号方加减。4天后移动性浊音消失。第5天查血红蛋白5．6克。8天后再次腹痛，血压一度下降。17天后内诊检查附件右侧可触及不具体包块，大小欠清。继续服宫外孕Ⅰ号方加减至包块完全消失。
　　出院后于1963年1月10日在我科足月顺产一男孩，母子均好。同年6月12日因右下腹痛12小时，诊断为急性阑尾炎，在我院外科手术。打开腹腔后无血液积存，肠管等也无粘连，右侧输卵管稍增粗，有轻微粘连，极易分离，壶腹部有米粒大小之瘢痕，左侧输卵管正常。
　　根据临床体会，李老认为，宫外孕单纯者，治疗期短而容易，有兼证者，治疗期长而较难。特别是兼虚之证者，治疗时间最久，因为该证是虚中夹实，既不能充分使用补药，又不能充分使用攻药。但关于兼证治疗的规律和关键已经有了初步的把握。此外，患者本人或家属如果强调使用手术治疗时我们绝不可勉强。